RESUMO
BACKGROUND: The management of antidiabetic therapy in people with type 2 diabetes (T2D) has evolved beyond glycemic control. In this context, Brazil and Portugal defined a joint panel of four leading diabetes societies to update the guideline published in 2020. METHODS: The panelists searched MEDLINE (via PubMed) for the best evidence from clinical studies on treating T2D and its cardiorenal complications. The panel searched for evidence on antidiabetic therapy in people with T2D without cardiorenal disease and in patients with T2D and atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), heart failure (HF), or diabetic kidney disease (DKD). The degree of recommendation and the level of evidence were determined using predefined criteria. RESULTS AND CONCLUSIONS: All people with T2D need to have their cardiovascular (CV) risk status stratified and HbA1c, BMI, and eGFR assessed before defining therapy. An HbA1c target of less than 7% is adequate for most adults, and a more flexible target (up to 8%) should be considered in frail older people. Non-pharmacological approaches are recommended during all phases of treatment. In treatment naïve T2D individuals without cardiorenal complications, metformin is the agent of choice when HbA1c is 7.5% or below. When HbA1c is above 7.5% to 9%, starting with dual therapy is recommended, and triple therapy may be considered. When HbA1c is above 9%, starting with dual therapyt is recommended, and triple therapy should be considered. Antidiabetic drugs with proven CV benefit (AD1) are recommended to reduce CV events if the patient is at high or very high CV risk, and antidiabetic agents with proven efficacy in weight reduction should be considered when obesity is present. If HbA1c remains above target, intensification is recommended with triple, quadruple therapy, or even insulin-based therapy. In people with T2D and established ASCVD, AD1 agents (SGLT2 inhibitors or GLP-1 RA with proven CV benefit) are initially recommended to reduce CV outcomes, and metformin or a second AD1 may be necessary to improve glycemic control if HbA1c is above the target. In T2D with HF, SGLT2 inhibitors are recommended to reduce HF hospitalizations and mortality and to improve HbA1c. In patients with DKD, SGLT2 inhibitors in combination with metformin are recommended when eGFR is above 30 mL/min/1.73 m2. SGLT2 inhibitors can be continued until end-stage kidney disease.
RESUMO
BACKGROUND: In current management of type 2 diabetes (T2DM), cardiovascular and renal prevention have become important targets to be achieved. In this context, a joint panel of four endocrinology societies from Brazil and Portugal was established to develop an evidence-based guideline for treatment of hyperglycemia in T2DM. METHODS: MEDLINE (via PubMed) was searched for randomized clinical trials, meta-analyses, and observational studies related to diabetes treatment. When there was insufficient high-quality evidence, expert opinion was sought. Updated positions on treatment of T2DM patients with heart failure (HF), atherosclerotic CV disease (ASCVD), chronic kidney disease (CKD), and patients with no vascular complications were developed. The degree of recommendation and the level of evidence were determined using predefined criteria. RESULTS AND CONCLUSIONS: In non-pregnant adults, the recommended HbA1c target is below 7%. Higher levels are recommended in frail older adults and patients at higher risk of hypoglycemia. Lifestyle modification is recommended at all phases of treatment. Metformin is the first choice when HbA1c is 6.5-7.5%. When HbA1c is 7.5-9.0%, dual therapy with metformin plus an SGLT2i and/or GLP-1RA (first-line antidiabetic agents, AD1) is recommended due to cardiovascular and renal benefits. If an AD1 is unaffordable, other antidiabetic drugs (AD) may be used. Triple or quadruple therapy should be considered when HbA1c remains above target. In patients with clinical or subclinical atherosclerosis, the combination of one AD1 plus metformin is the recommended first-line therapy to reduce cardiovascular events and improve blood glucose control. In stable heart failure with low ejection fraction (< 40%) and glomerular filtration rate (eGFR) > 30 mL/min/1.73 m2, metformin plus an SGLT-2i is recommended to reduce cardiovascular mortality and heart failure hospitalizations and improve blood glucose control. In patients with diabetes-associated chronic kidney disease (CKD) (eGFR 30-60 mL/min/1.73 m2 or eGFR 30-90 mL/min/1.73 m2 with albuminuria > 30 mg/g), the combination of metformin and an SGLT2i is recommended to attenuate loss of renal function, reduce albuminuria and improve blood glucose control. In patients with severe renal failure, insulin-based therapy is recommended to improve blood glucose control. Alternatively, GLP-1RA, DPP4i, gliclazide MR and pioglitazone may be considered to reduce albuminuria. In conclusion, the current evidence supports individualizing anti-hyperglycemic treatment for T2DM.
RESUMO
Resumo Fundamentação: desde o primeiro posicionamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) sobre diabetes e prevenção cardiovascular, em 2014,1 importantes estudos têm sido publicados na área de prevenção cardiovascular e tratamento do diabetes,2 os quais contribuíram para a evolução na prevenção primária e secundária nos pacientes com diabetes. Ferramentas de estratificação de risco mais precisas, novos fármacos hipolipemiantes e novos antidiabéticos com efeitos cardiovasculares e redução da mortalidade, são parte desta nova abordagem para os pacientes com diabetes. O reconhecimento de que o diabetes é uma doença heterogênea foi fundamental, sendo claramente demonstrado que nem todos os pacientes diabéticos pertencem a categorias de risco alto ou muito alto. Um porcentual elevado é composto por pacientes jovens, sem os fatores de risco clássicos, os quais podem ser classificados adequadamente em categorias de risco intermediário ou mesmo em baixo risco cardiovascular. O presente posicionamento revisa as melhores evidências atualmente disponíveis e propõe uma abordagem prática, baseada em risco, para o tratamento de pacientes com diabetes. Estruturação: perante este desafio e reconhecendo a natureza multifacetada da doença, a SBD uniu-se à Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e à Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo (SBEM), e formou um painel de especialistas, constituído por 28 cardiologistas e endocrinologistas, para revisar as melhores evidências disponíveis e elaborar uma diretriz contendo recomendações práticas para a estratificação de risco e prevenção da Doença Cardiovascular (DVC) no Diabetes Melito (DM). As principais inovações incluem: (1) considerações do impacto de novos hipolipemiantes e das novas medicações antidiabéticas no risco cardiovascular; (2) uma abordagem prática, baseada em fator de risco, para orientar o uso das estatinas, incluindo novas definições das metas da Lipoproteína de Baixa Densidade-colesterol (LDL-colesterol) e colesterol não Lipoproteína de Alta Densidade HDL; (3) uma abordagem baseada em evidências, para avaliar a isquemia miocárdica silenciosa (IMS) e a aterosclerose subclínica em pacientes com diabetes; (4) as abordagens mais atuais para o tratamento da hipertensão; e (5) recomendação de atualizações para o uso de terapia antiplaquetária. Esperamos que esta diretriz auxilie os médicos no cuidado dedicado aos pacientes com diabetes. Métodos: inicialmente, os membros do painel foram divididos em sete subcomitês para definirem os tópicos principais que necessitavam de uma posição atualizada das sociedades. Os membros do painel pesquisaram e buscaram no PubMed estudos clínicos randomizados e metanálises de estudos clínicos e estudos observacionais de boa qualidade, publicados entre 1997 e 2017, usando termos MeSH: [diabetes], [diabetes tipo 2], [doença cardiovascular], [estratificação de risco cardiovascular] [doença arterial coronária], [rastreamento], [isquemia silenciosa], [estatinas], [hipertensão], [ácido acetilsalicílico]. Estudos observacionais de baixa qualidade, metanálises com alta heterogeneidade e estudos transversais não foram incluídos, embora talvez tenham impactado no Nível de Evidência indicado. A opinião de especialistas foi usada quando os resultados das buscas não eram satisfatórios para um item específico. É importante salientar que este posicionamento não teve a intenção de incluir uma revisão sistemática rigorosa. Um manuscrito preliminar, destacando recomendações de graus e níveis de evidência (Quadro 1), foi esboçado. Este passo levou a várias discussões entre os membros dos subcomitês, que revisaram os achados e fizeram novas sugestões. O manuscrito foi, então, revisto pelo autor líder, encarregado da padronização do texto e da inclusão de pequenas alterações, sendo submetido à apreciação mais detalhada pelos membros dos comitês, buscando uma posição de consenso. Depois desta fase, o manuscrito foi enviado para a banca editorial e edição final, sendo encaminhado para publicação. Quadro 1 Graus de recomendações e níveis de evidências adotados nesta revisão Grau de recomendação Classe I A evidência é conclusiva ou, se não, existe consenso de que o procedimento ou tratamento é seguro e eficaz Classe II Há evidências contraditórias ou opiniões divergentes sobre segurança, eficácia, ou utilidade do tratamento ou procedimento Classe IIa As opiniões são favoráveis ao tratamento ou procedimento. A maioria dos especialistas aprova Classe IIb A eficácia é bem menos estabelecida, e as opiniões são divergentes Classe III Há evidências ou consenso de que o tratamento ou procedimento não é útil, eficaz, ou pode ser prejudicial Níveis de Evidência A Múltiplos estudos clínicos randomizados concordantes e bem elaborados ou metanálises robustas de estudos clínicos randomizados B Dados de metanálises menos robustas, um único estudo clínico randomizado ou estudos observacionais C Opinião dos especialistas
